1.- IDENTIFICACIÓN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RUT:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Ocupación:

Activo: SI NO

Previsión: Jubilado

Sistema de salud: FONASA: ISAPRE: Otros:

Domiciliado en:

Comuna Región Elija una R.M. I Region II Región III Región IV Región V Región VI Región VII Región VIII Región IX Región X Región XI Región XII Región

Fono:

2.- ANTECEDENTES DE DIÁLISIS Y/O TRASPLANTE

1. Dializado: Trasplantado:

2. Centro de Diálisis de origen:

3. Fecha en que se inició el tratamiento:

4. Fecha de Trasplante: Hospital:

5. Grupo de Sangre:

6. Médico tratante:

3.- IDENTIFICACIÓN DEL SOCIO NO DIALIZADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domiciliado en:

Comuna: Región: Elija una R.M. I Region II Región III Región IV Región V Región VI Región VII Región VIII Región IX Región X Región XI Región XII Región

Fono:

RUT:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Ocupación:

4.- DECLARACIÓN

Declaramos conocer los estatutos de la Asociación de Dializados, aprobados por el DL Nª 858 del 12 de Agosto de 1975, y nos comprometemos a cumplir con lo establecido en ello. Por tanto, solicito mi ingreso como Socio activo y de la persona identificada en el punto 3, como Socio Activo no Dializado

___________________________ _______________________
Firma Socio Activo no Dializado Firma socio activo

5.- APROBACIÓN DE LA SOLICITUD POR EL DIRECTORIO
(Art. 12 del estatuto)

SI NO

Fecha:

Aprobada:

El Socio identificado en el punto 1:

Bajo el Nº:

El Socio identificado en el punto 3:

Usted puede obtener e imprimir su formulario de inscripción y solicitud como Socio.